1.出口商： 代码：
领证人姓名： 电话：
3.出口许可证号：
2.发货人： 代码：
4.出口许可证有效截止日期：
年 月 日
5.贸易方式：
8.进口国（地区）：
6.合同号：
9.付款方式：
7.报关口岸：
10.运输方式：
11.商品名称： 商品编码：
12.规格、等级
13.单位
14.数量
15.单价（币别）
16.总值（币别）
17.总值折美元
18.总 计
19.备 注
申请单位盖章
申领日期：
20.签证机构审批（初审）：
经办人：
终审：
填表说明：1、本表应用正楷逐项填写清楚，不得涂改、遗漏，否则无效
2、本表内容需打印多份许可证的，请在备注栏内注明。
